◆ 中醫藥又傳佳訊：其內容首次納入具有全球影響力的國際疾病與相關健康問題統計分類，2022年生效

　　◆ 中醫療效要獲得國際同行的普遍認可，還需加強循證研究，獲得更多臨床試驗的支持

　　◆ 但國際上的證據分級體系建立在現代西醫體系之上，如完全照搬運用在中醫學領域，就難免存在局限，也非常不利于發揮中醫藥自身優勢

　　◆ 醫不分中西，彼此都應放下新與舊、古與今、高與下、科與玄的拘泥，正確認識中西醫學的差異，互鑒互學，交流對話，實現中西醫學的深度融合

　　振興中醫的征程佳訊又傳——本月底，首次納入中醫學內容的第11版全球醫學綱要有望獲準推出，該醫學綱要將于2022年正式生效。

　　全球醫學綱要又名國際疾病與相關健康問題統計分類（ICD），具有全球影響力。ICD對全球醫生診斷、醫療政策、醫保范圍以及流行病學研究等至關重要。

　　中醫躋身其中，在專業領域不再只是“補充、替代”療法的形象，某種程度上意味著“主流醫學”對中醫的接受和認可。

　　這樣的關鍵一躍，與中醫藥服務與貿易的“朋友圈”日益擴大密切相關。據《瞭望》新聞周刊記者了解，中醫藥現已傳播到世界183個國家和地區，86個國家和國際組織與我國簽訂中醫藥相關合作協議，澳大利亞、加拿大、奧地利等29個國家和地區更以政府立法形式承認中醫。

　　百多年來屢屢內受詰問、外遭擠壓的中醫藥，為何在當下人氣越來越旺？

　　殊途將同歸？

　　中醫藥在走向世界、擴大“朋友圈”的進程中一直伴有爭議。

　　以此次中醫進入ICD為例，4月1日的《科學美國人》即以《世衛組織認可中醫藥：壞主意》為題，稱此舉是不符合循證思維和實踐的嚴重失誤。4月23日的《世界金融》亦刊發報道，稱幾乎沒有證據表明中醫學的有效性以至安全性，它更多是“安慰劑”。

　　北京中醫藥大學國學院院長張其成告訴《瞭望》新聞周刊，西方一些媒體對中醫藥的質疑、批判由來已久、不足為奇，這次炮火顯得比較“猛烈”可能是因為ICD的承認讓他們感覺有點恐慌，但歸根結底，還是因為這些西方媒體人不理解中醫。“我始終相信，只要他們真正了解中醫，他一定會歡迎中醫，并為ICD吸納中醫的決定叫好。”

　　在張其成看來，由于文化背景、思維方式、發展歷程等差異，中西醫學主要存在三大不同。

　　其一，中醫講究整體觀，西醫堅持還原論。張其成說，中醫將生命看成臟腑經絡相貫相連的整體，將人看成與天地相通相應的整體，按照陰陽五行看待人體生命系統；西醫則把生命還原成組織、器官、細胞等分子生物結構，以局部的、微觀的角度來看待、分析疾病的發生發展過程。“西醫這種還原性思維有它精細入微的長處，但也會過猶不及，過細地還原分析，有可能喪失對生命本質的、宏觀的、整體的理解和把握。”張其成說。

　　其二，中醫運用調和觀，西醫實行對抗論。張其成舉例說，如果把人體罹患癌癥比作土地上長了毒草，那么中醫的治療側重改善土壤環境，西醫的治療則選擇把毒草一割了之。“改善土壤環境相當于調節人體正氣，激發、調動人體自身的治愈能力、抗病能力，達到‘正氣存內，邪不可干’的效果，這就是中醫的調和性治療；西醫則是用手術、化療、放療等辦法殺死癌細胞，進行對抗性治療。這種對抗性治療對一些疾病療效顯著，但對另一些疾病，如果不改善致病的‘土壤環境’，疾病的‘種子’還會萌發。”

　　其三，中醫強調未病觀，西醫側重治已病。張其成說，禁微則易，救末者難，因此中醫十分注重疾病預防，《黃帝內經》就提出“治未病”的概念，并且“治未病”包含著未病先防、已病防變、已變防漸等多方面內容。西醫則把主要精力放在治療既有疾病上，雖然也有體檢等預防手段，但體檢往往也只能查出已有疾病，對未來可能發生或已發生但沒有表現出來的疾病手段不多。

　　盡管中西醫學差異明顯，但張其成認為中西醫學將殊途同歸：“因為二者都是人類在與疾病斗爭中積累下的智慧結晶，都是為人類生命健康、生存繁衍保駕護航，所以應當醫不分中西，彼此都放下新與舊、古與今、高與下、科與玄的拘泥，正確認識二者差異，汲取二者精華，互鑒互學，交流對話，實現中西醫學的深度融合。”

　　用藥安全的誤解與糾偏

　　在中西醫學深度融合的進程中，對中藥安全性的分歧也一直存在。

　　據記者了解，當前社會對中藥安全性存在兩種誤解：一種是認為中藥無毒，持此觀點者片面鼓吹中藥來源天然、綠色安全、毒副作用小甚至無毒副作用；一種則認為部分中藥材具有毒性，中醫利用藥物的“毒性”治療，因而十分危險。

　　張其成是醫學世家“張一帖”（“張一帖”為北宋名醫張擴的后裔張杲，因治療急性熱病、內科疑難雜癥有奇效，往往“一帖”藥而去沉疴得名）第十五代傳人，中醫素養深厚。

　　張其成表示，中醫從來沒有否認過中藥的毒副作用，自古就有“是藥三分毒”的說法，但這并不等于中藥不安全。中藥的“毒性”主要有兩層意思，一是指藥物的偏性，二是真的有毒。

　　張其成說，古人對中藥的毒副作用早有認識。“總體而言，除了藥食同源的藥材，中藥和西藥一樣都有毒副作用，化學藥物也會發生過敏、致死。承認中藥有毒副作用，并且給予足夠重視，是一種文化自信。對屬于偏性的所謂‘毒藥’可以按規使用，對真有毒性的中藥一定要謹慎使用，辨證用藥，該禁用的要禁用。”

　　他解釋說，中醫醫家在長期的發展應用中，逐漸認識中藥的毒性，并通過辨證論治、選藥標準、炮制工藝、復方配伍、服用方法、療程規范等辦法制約中藥毒性。“但現在由于用藥之人不懂中醫理論，不辨證論治，也不講究配伍，只單純說中藥毒副作用小，導致中藥超范圍、超劑量、超療程使用的現象突出，給中藥的合理用藥埋下了隱患。”

　　此外，中醫也會利用中藥的毒性治療疾病，所謂“以偏糾偏”。比如，砒霜是大眾眼中的劇毒物質，但卻是治療急性早幼粒細胞白血病（APL）的特效藥。因此，在張其成看來，離開具體情況，單純通過分析化學成分去談藥物毒性沒有意義，關鍵是如何正確使用中藥。“中藥是術，中醫理論是道，我們要用正確的道去統術，而不能把不正確使用甚至非法使用中藥出現的安全問題歸因到中藥上，造成對中藥安全性的誤解。”

　　循證中醫藥難點與未來

　　在安全性之外，中醫藥走出國門的另一個棘手題目是：是否可以充分運用現代科技手段和成果證明自己的有效性，以便用療效的事實叩開更多人的心扉。

　　在這一問題上，中醫界內部一直存在爭論。反對者認為，中醫和西醫分屬不同醫療體系，亦步亦趨地使用西醫標準衡量中醫藥，按照西醫的游戲規則玩，中醫必死無疑。更何況，作為國人傳統醫療措施，中醫藥已有數千年歷史、經過了無數患者人體試驗，實在無須“用小白鼠來證明自己”。

　　不過，越來越多的中醫人選擇拿起循證醫學的武器，在醫學的“法庭”上為自己加分。

　　循證醫學又名實證醫學、證據醫學。它明確，任何一項醫療決策都必須包括3個要素：當前最佳的研究證據、醫師的臨床經驗和患者的意愿。其中，研究證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（RCT）和系統評價。

　　北京中醫藥大學循證醫學中心教授陳薇向《瞭望》新聞周刊解釋說，循證醫學采用嚴謹方法，針對臨床研究的真實性和有效性進行驗證分析，并做出客觀評價。循證醫學是當今世界醫學科研的通用語言和普遍規則，更是現代醫學發展的必然趨勢，從這個角度講，“中醫藥事業的發展離不開循證醫學，甚至可以說，中醫藥越是發展，越是需要循證醫學的助力。”

　　但是，面對循證醫學，特別是以多中心、大樣本為特點的RCT，以個體辨證論治為特點、個案記載為寫照的中醫要想提供療效的證據效力，還需跨越多重難關。

　　一方面，循證和辨證存在一定的矛盾。陳薇說，循證和辨證雖然都強調“證”，但循證的“證”是指臨床證據，講究大樣本、統一性，其考察偏重群體；而中醫重視個體，辨證的“證”是指證候，強調因人制宜、因時制宜、因地制宜。

　　另一方面，循證中藥殊為不易。與西藥大多為單方藥（一種藥由一種成分構成）、復方藥品種較少不同，復方、配伍是中藥應用的精髓。陳薇說，中藥大多由多味藥材按君臣佐使、相生相克、相輔相成等配伍原則構成，組方成分較為復雜，作用機理很難像西藥一樣明確說明何種物質對治療起到作用，所謂“丸散膏丹，神仙難辨”，增加了循證中藥的難度。

　　此外，陳薇認為，中醫臨床研究人員對循證醫學相關知識、方法的了解相對較少，也部分妨礙了循證中醫藥的發展水平。“一些中醫臨床醫生沒有經過方法學培訓，只是自己埋頭搞科研、做試驗，這樣做出來的結果并不科學，自然也不被接受。”

　　陳薇舉例說，比如中醫臨床醫生想做某中藥的療效試驗，于是找來200位患者用藥，其中150人產生療效，他因此得出該中藥有效率為75%的結論，這個方法乍一看沒錯，但實際上，這一試驗在設計上就不科學，因為它沒有使用對照藥物進行比較。“在方法學上，療效好不好是個相對的概念，要看跟哪種藥去對比。但如果沒有這些方法學知識，就很可能浪費了大量時間、精力、物力、財力，卻無法得到國際同行的承認。”

　　在長期與中醫臨床醫生打交道的過程中，陳薇深感循證中醫藥亟需方法學者與臨床醫生攜手，在方法學上有所突破。她說，證據是循證醫學的基石，而臨床研究是證據的最重要來源。國際上的證據分級體系正在不斷發展完善之中，這些證據分級雖然有其先進性和廣泛的認可度，但其分級方法畢竟建立在現代西方醫學體系之上，如果完全照搬運用在中醫學領域，就難免存在局限，也非常不利于發揮中醫藥自身優勢。

　　陳薇告訴記者，業內人士正在努力研究既適合中醫藥特點又能被國際醫學界認可的方法，以證明中醫藥學的療效、價值，為其提供更廣闊舞臺。“這并不容易，所幸越來越多中醫人，特別是年輕一代中醫人，他們沒有太多思想包袱，不會把循證醫學視作枷鎖，只是把它當作工具，并自愿、自覺地運用這件工具，這就讓循證中醫藥的未來變得可期。”陳薇說。

　　面對中醫的姿態也要“科學”

　　在越來越多的中醫人擁抱循證醫學，展示文化自信之時，占據主流的西醫究竟是用“迷信”“愚昧”將中醫窒息，還是抱持客觀包容的姿態理解中醫，就顯得耐人尋味。

　　張其成說，在“科學”的旗幟下，西醫儼然“代表著先進，代言著文明”，這就使一些西醫大夫在談及中醫時充滿了傲慢，仿佛世間只有西方醫學這一套標準，動輒以西醫的標準評判中醫、呵斥中醫、棒打中醫。“但我要說，真懂科學之人會愿意理解中醫，科學的特征之一就是開放，中醫藥的部分療效之謎或許暫時無法解釋，但西醫應當對于事實給予足夠的尊重，也許未來的某一天，進一步發展的科學會將之破解。”

　　此外，張其成建議加強中醫藥的文化傳播，以減少、消弭國內外對中醫藥的誤解、誤會、誤讀。他說，中醫藥是中華文明的瑰寶，是中華文化偉大復興的先行者，也是最能代表中國國家形象的文化符號之一，在海內外加強中醫藥文化宣傳、普及中醫藥知識既時不我待，也責無旁貸。

　　“當前特別是要加強海外平臺的國際傳播，要跟西方的一些團體、社區結合，比如學術團體和社會團體，在社區內給當地老百姓普及中醫藥文化，用療效收獲認同。”張其成說。

　　顯然，中西醫學的療效競逐還將繼續。（記者 張冉燃 扈永順 實習生 鐘友迪）（原標題：《登堂后，中醫藥如何入室？》）