原標(biāo)題：治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高 建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制 我國確定醫(yī)療保障建設(shè)路線圖
3月5日，國務(wù)院正式對外發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度描繪了“路線圖”，敲定未來10年我國醫(yī)療建設(shè)重點。包括將從醫(yī)療體系建設(shè)、可持續(xù)籌資機(jī)制、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、藥價、醫(yī)療服務(wù)等多個方面入手，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題。
專家表示，《意見》明確了深化醫(yī)保制度改革的目標(biāo)、原則與方向，并提供了付諸行動的路線圖，標(biāo)志著新一輪醫(yī)保制度改革大幕開啟。
醫(yī)療保障制度總體框架確定
《意見》全文共八個部分28條，研究提出了“1+4+2”的總體改革框架。具體來看，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機(jī)制。“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個支撐。
對于改革原則，國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素科學(xué)確定籌資水平，均衡各方籌資繳費責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，防范基金風(fēng)險。
同時，堅持促進(jìn)公平、筑牢底線，提高制度的公平性、協(xié)調(diào)性，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性保障。堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，不斷提高治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員陳其廣表示，醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，在深化醫(yī)改同時要對醫(yī)保制度進(jìn)行深化改革，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，從醫(yī)保入手進(jìn)一步推動我國醫(yī)療體制建立，最大程度的解決看病難、看病貴的問題。
陳其廣指出，目前我國醫(yī)保已基本實現(xiàn)覆蓋全民，醫(yī)改和醫(yī)保是深度關(guān)聯(lián)的。其中，既盡力而為，又量力而行，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保制度可持續(xù)性，對各地區(qū)不同人群間的醫(yī)保不能很好地配合和銜接問題，提出解決的方向。
“我們前一個時期醫(yī)保制度方面是遇到了一些困難的。”陳其廣說，由于我國各個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)藥服務(wù)能力不平衡，包括地區(qū)人口的年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)等等其他方面的結(jié)構(gòu)問題，造成了各個地區(qū)不同人群之間的醫(yī)保的費用的使用和籌集之間，不能夠很好的配合銜接。
因此，《意見》明確，應(yīng)按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區(qū)、直轄市）按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級統(tǒng)籌。同時，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點。
將制定待遇清單限制地方權(quán)力
數(shù)據(jù)顯示，我國已建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。十八大以來，我國在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展，但隨著中國特色社會主義進(jìn)入新時代，人民群眾對健康福祉的美好需要日益增長，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)。
國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前仍存在制度碎片化、待遇不平衡等問題。例如，一些地方政策口子松，制度疊床架屋。地區(qū)間保障水平銜接不夠，過度保障與保障不足現(xiàn)象并存。
“保障仍存在短板，醫(yī)療服務(wù)資源不平衡。”上述負(fù)責(zé)人說，職工醫(yī)保個人賬戶弱化了共濟(jì)保障功能，門診保障不夠充分，同時因監(jiān)管不完善，侵蝕醫(yī)保基金和侵害群眾利益的現(xiàn)象還比較普遍。
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，如果說過去的醫(yī)保制度改革著重解決的是從“無”到“有”的問題，那么隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，新時代的醫(yī)保制度改革很自然地要解決從“有”到“好”的問題，要讓醫(yī)保制度走向成熟、定型，讓人們有更可靠、清晰的醫(yī)保預(yù)期。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，《意見》體現(xiàn)了我國醫(yī)療保障制度的未來方向是以人民的生命和健康為本，以基本保障為本，以公平性為本的思想。
在此背景下，《意見》提出，完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。實行醫(yī)療保障待遇清單制度。規(guī)范政府決策權(quán)限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。在疫情保障方面，健全重大疫情醫(yī)療救治費用保障機(jī)制，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費。并統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
在醫(yī)保支付方面，《意見》明確，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。
同時，探索建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機(jī)制。制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
加快建成多層次醫(yī)療保障體系
中國社會保障學(xué)會會長鄭功成表示，“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”體現(xiàn)了中國特色醫(yī)療保障制度的公平普惠；權(quán)責(zé)清晰與保障適度讓我國醫(yī)保制度“可持續(xù)”發(fā)展；多層次醫(yī)療保障體系激發(fā)了市場主體與社會力量參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的“活力”。
事實上，《意見》提出，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，研究擴(kuò)大保險產(chǎn)品范圍。并統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，滿足群眾多元保障需求。
同時，應(yīng)加強(qiáng)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實現(xiàn)。2019年以來，國家組織藥品集中采購和使用實現(xiàn)重大突破，地方探索高值醫(yī)用耗材集中帶量采購也取得積極成效。因此，《意見》部署協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革任務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革。
《意見》指出，堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。推進(jìn)構(gòu)建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機(jī)制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。
完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制，建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，建立全國交易價格信息共享機(jī)制。治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。并完善價格函詢、約談制度。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
此外，完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。（記者 梁倩）
